CFM reforça revisão de óbitos em hospitais e UPAs, com foco em prevenção de falhas

Hospitais e unidades de pronto atendimento deverão reforçar o funcionamento de suas comissões de revisão de óbitos, com análise sistemática da assistência e proposição de medidas para prevenir falhas. A atualização consta da Resolução CFM nº 2.469/2026, publicada no Diário Oficial da União em 1º de setembro.

As alterações entram em vigor 90 dias após a publicação. A exigência de manter uma comissão, porém, não começa agora: a Resolução nº 2.171/2017 já tornava sua criação obrigatória em hospitais e UPAs. O novo texto procura assegurar que esses grupos funcionem de fato, em vez de existir apenas formalmente.

O alcance inclui estabelecimentos públicos, privados e filantrópicos em todo o país. O objetivo declarado é melhorar processos assistenciais e informações de saúde. A revisão de uma morte não representa, por si só, conclusão de que houve erro, negligência ou responsabilidade de um profissional.

Da análise do caso à melhoria do serviço

A norma atribui às comissões a identificação de falhas sistêmicas, dificuldades no atendimento e fragilidades de protocolos institucionais. A partir dessa avaliação, devem apresentar recomendações, planos de ação e medidas educativas à direção técnica e ao corpo clínico.

Esse recorte desloca a atenção do desfecho isolado para o funcionamento do serviço. A análise pode ajudar a compreender como a comunicação entre equipes, a organização do cuidado e os fluxos assistenciais participaram da trajetória do paciente, sem presumir uma causa antes do exame dos registros.

Uma situação hipotética ajuda a delimitar o trabalho: se a passagem de informações entre dois setores foi incompleta, a análise precisa reconstruir o que estava registrado e disponível em cada momento. Saber o desfecho posterior não significa que todas as informações já fossem conhecidas pela equipe no início do atendimento. Separar a cronologia real do conhecimento adquirido depois permite avaliar o processo com mais rigor, sem antecipar uma conclusão sobre responsabilidade.

Uma recomendação de melhoria também deve ser específica o suficiente para permitir acompanhamento. Em vez de apenas pedir mais atenção, o grupo pode apontar qual etapa precisa ser revista e encaminhar a proposta aos responsáveis. Trata-se de uma forma possível de organizar o trabalho educativo, não de um modelo obrigatório fixado pela reportagem. A implementação e seus resultados precisam ser examinados pela instituição.

O texto menciona os óbitos ocorridos durante a permanência na unidade ou nas primeiras 24 horas após a admissão. A referência expressa é à admissão: não deve ser convertida, sem fundamento, em uma regra geral de 24 horas depois da alta.

A revisão também deverá contribuir para qualificar o preenchimento das declarações de óbito. A precisão dessa informação importa tanto para compreender o atendimento quanto para produzir dados que orientem o planejamento em saúde.

A comissão terá composição multidisciplinar, com no mínimo cinco membros e maioria de médicos, incluindo representantes de especialidades clínicas e cirúrgicas. A norma recomenda a participação de outros profissionais de saúde compatíveis com o perfil assistencial da instituição.

Portanto, cinco é o número mínimo, e não uma composição necessariamente fechada. O coordenador será médico, escolhido entre os integrantes médicos e designado pelo diretor técnico.

A designação dos membros cabe à direção técnica. Para nomear os integrantes médicos, deverá haver consulta ao corpo clínico e à Comissão de Ética Médica. A medida acrescenta uma etapa de participação à formação do grupo.

A análise dos atos profissionais médicos permanece reservada aos médicos integrantes da comissão. Os demais membros contribuem com informações técnicas de suas áreas, sem emitir juízo técnico sobre atos privativos da medicina.

Os mandatos serão de dois anos, com possibilidade de recondução. A perda antecipada da função fica vinculada a hipóteses específicas, como renúncia, ausências injustificadas reiteradas, condenação ética ou fato posterior que inviabilize o exercício, com contraditório e ampla defesa.

O integrante também deve declarar impedimento quando tiver interesse direto no caso ou vínculo capaz de comprometer sua imparcialidade. A participação na comissão não afasta a necessidade de reconhecer situações em que a própria análise possa estar comprometida.

Esses cuidados são relevantes porque uma revisão útil depende de liberdade técnica e confiança nos procedimentos. Composição, mandato e tratamento de conflitos de interesse fazem parte da qualidade da análise, e não apenas da organização administrativa.

Finalidade educativa não é julgamento disciplinar

A resolução define a atuação como estritamente educativa e voltada ao aprimoramento da qualidade. Também veda o uso de pareceres, atas e relatórios da comissão para fins punitivos aos profissionais envolvidos.

Isso distingue a revisão assistencial de um processo de responsabilização. A comissão não deve ser apresentada como tribunal interno, nem seu trabalho como prova automática de culpa. Da mesma forma, seu caráter educativo não autoriza concluir que outras instâncias perderam suas atribuições legais.

Para familiares, profissionais e gestores, compreender essa diferença evita expectativas inadequadas sobre o resultado. A revisão busca identificar oportunidades de melhoria; a apuração de eventual responsabilidade tem objeto, competência e garantias próprios.

O caráter educativo tampouco significa que a comissão possa prometer aos familiares a explicação de toda dúvida sobre o atendimento. Seu objeto é definido pelas normas de funcionamento e pelos registros examinados. Pedidos de informação sobre a assistência e procedimentos de apuração em outras instâncias não devem ser confundidos com a simples existência de um parecer interno. A reportagem não atribui aos documentos uma imunidade geral que dispense análise jurídica do caso.

Na gestão, contar reuniões ou relatórios é apenas uma parte do acompanhamento. Esses números, isoladamente, não demonstram redução de falhas. É necessário observar se as recomendações foram avaliadas e se os processos mudaram, além de considerar o perfil dos pacientes e as condições de atendimento. Comparar desfechos de unidades muito diferentes sem esse contexto pode produzir conclusões enganosas sobre qualidade assistencial.

O intervalo até a vigência permite rever a composição, os procedimentos de designação e as rotinas de funcionamento à luz das alterações. Também exige organizar como recomendações chegarão à direção técnica e ao corpo clínico.

Uma comissão que produz análise sem encaminhamento prático não realiza integralmente a finalidade descrita pelo CFM. A mudança pretende conectar o exame dos casos às medidas de melhoria, preservando a confidencialidade das informações e a natureza técnica do trabalho.

O avanço esperado é institucional: aprender com o atendimento prestado para reduzir fragilidades futuras. Não se trata de transformar cada morte em suspeita automática, mas de evitar que oportunidades de qualificar a assistência se percam depois do encerramento de um caso.